20 juillet 2026 : Plafond maximal des prestations médicales dans le TARDOC selon la décision du Parlement fédéral : pas de nouvelles incitations fausses - les prestataires efficaces ne doivent pas être pénalisés

• Dans le cadre du 2e volet de mesures visant à maîtriser les coûts, le Parlement fédéral a décidé de fixer un plafond pour les prestations médicales facturables et a ancré ce principe dans les dispositions transitoires de la LAMal.

• Cette décision s’appuie sur des exemples issus du TARMED. Toutefois, il n’a pas été documenté si ceux-ci sont réellement comparables avec le nouveau système tarifaire TARDOC. Déjà dans son rapport du 7 mars 2024 adressé à la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS-E), l’Office fédéral de la santé publique avait émis des réserves considérables quant à l’instauration d’un tel plafond.

• Sur la base de la nouvelle base légale, le Conseil fédéral a chargé les partenaires tarifaires (assureurs, FMH et H+) d’élaborer un modèle correspondant. Ce dernier est désormais disponible et a suscité de vives réactions.

• La direction de l’ASGN a mené de nombreux entretiens à ce sujet avec des représentants du monde politique, de l’administration, des assurances et des associations de fournisseurs de prestations. Ces échanges se poursuivent. Nous obtenons ainsi une vision de plus en plus claire des risques liés au modèle proposé et des pistes de solutions possibles.

• La gestion des volumes n’est pas pertinente et crée des incitations fausses (expériences faites en Allemagne).

• Les fournisseurs de prestations travaillant de manière efficiente seraient pénalisés.

• Le modèle crée des incitations supplémentaires à épuiser le plafond maximal.

• Les patientes et patients risquent de subir des temps d’attente plus longs.

• Les traitements pourraient à nouveau être transférés davantage vers le domaine stationnaire.

• La délégation nécessaire des prestations médicales à du personnel médical spécialisé n’est pas prise en compte dans divers domaines spécialisés, comme l’ophtalmologie ou la radiologie.

1. Modifier la base légale au Parlement

Remettre fondamentalement en question le plafond maximal n’est possible que par la voie parlementaire. Cela suppose une argumentation convaincante et des alternatives viables. Une intervention correspondante ne serait envisageable qu’à la session d’automne au plus tôt. Des solutions ne sont donc probablement pas réalistes avant le printemps prochain.

L’ASGN élabore une position à ce sujet. Il sera décisif de présenter au Parlement des alternatives efficaces pour l’allègement des coûts.

2. Remanier le modèle au niveau du Conseil fédéral

Cette option semble actuellement être la plus prometteuse. Le modèle doit être examiné, différencié et adapté si nécessaire. C’est la seule manière d’éviter que la marge de manœuvre ne soit fortement restreinte après son adoption par le Conseil fédéral.

L’ASGN travaille sur une proposition de solution concrète et examinons en particulier des améliorations concernant la gestion des dépassements du plafond maximal, car ce point n’est pas réglé dans le modèle actuel. Il convient de noter que les assureurs n’accepteront probablement une différenciation qu’à certaines conditions.

3. Remplacement par un modèle alternatif au niveau du Conseil fédéral

L’ASGN estime que cette option a peu de chances d’aboutir, car elle irait à l’encontre du mandat légal du Parlement. Les changements fondamentaux devraient donc se faire au niveau parlementaire.

Pour toutes les pistes de solutions, il faut en outre tenir compte de la motion de commission 26.4059 « Renforcer les critères EAE pour garantir des prestations appropriées dans les soins de santé », adoptée par la CSSS-N le 2 juillet 2026.

À court terme, la mise en vigueur du modèle doit être suspendue. La condition préalable est de présenter des propositions crédibles pour un examen approfondi et une révision.

Les discussions avec les différents acteurs se poursuivent. Parallèlement, L’ASGN traite l’option d’action 2 en priorité et élabore les premières propositions de solutions. Les résultats sont attendus vers la fin de la deuxième semaine d'août, car les principaux interlocuteurs du monde politique et de l'administration sont actuellement en vacances d'été.

Afin de développer des solutions viables, le modèle proposé doit être analysé en profondeur. C’est la seule façon d’évaluer les risques réels et d’élaborer des alternatives prometteuses.

De plus, il convient de clarifier si l’introduction est juridiquement admissible, étant donné qu’elle n’a été réglée que dans les dispositions transitoires. Le groupe Hirslanden a commandé une expertise juridique à ce sujet.